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Sous le terme de maladie parodontale sont regroupés des états inflammatoires d’origine infectieux localisés au niveau du parodonte, on définit deux types de maladies parodontales d’origine infectieuse :
- les gingivites localisées à la gencive et qui sont réversibles.
- les parodontites caractérisées par la destruction du desmodonte et de l’os alvéolaire qui sont irréversibles.
Le clinicien doit considérer le plan de traitement parodontale ou pluri disceplinaire idéal et s’adapter ensuite à la motivation du patient ou à ses possibilités financières avant d’initier un traitement.
Les prothèses transitoires, l’ODF, le traitement parochirurgical et les implants doivent être réalisés dans une cavité buccale assainie.
Les principes du plan de traitement :
5 principes de base guident le praticien :
La phase des tissus mous :
- supprimer les étiologies agissant de façon direct sur le parodonte marginal (la plaque B et le tartre) considérés comme facteurs déclenchants, et leur irradiation comprend :
. l’enseignement et la motivation à l’hygiène buccale.
. le détartrage.
. la mise en état des dents à conserver.
C’est le traitement étiologique.
La phase fonctionnelle :
- établir des relations occlusales harmonieuses.
- la stimulation fonctionnelle nécessaire à tout tissu conjonctif (fonction mécanique) exige des rapports inter dentaires optimaux pour préserver la santé parodontale.
- corriger le trauma occlusal signifie agir au niveau des contacts prématurés et les interférences occlusales par divers moyens qui comprennent : l’ODF (majeur ou mineur), l’ajustage occlusal, les thérapeutiques prothétiques de remplacement (dent absente par agénésie ou extraite), les contentions à court et long terme, la contention définitive.
La phase symptomatique : c’est la 1ère partie du traitement symptomatique
- opérer les poches parodontales considérées comme facteurs d’entretient de la maladie puisque à ce stade l’inflammation à régressée.
- la chirurgie parodontale cerne toute cette étape de la thérapeutique.
La 2ème partie du traitement symptomatique :
- conjurer la mobilité résiduelle (actuelle), elle est considérée aussi comme facteur d’aggravation ou de possible récidives, la prothèse et ses procédés conjoints peuvent palier à ces symptômes.
C’est l’autre partie facultative du traitement symptomatique.
La maintenance :
- il faut ajouter enfin que quelque soit la qualité du résultat acquit son maintient ne dépend que de la rigueur de l’hygiène du patient après le traitement, c’est la phase de maintenance qui pour tout les hauteurs est la plus importante.
Les phases du plan de traitement
Le traitement étiologique :
Le traitement étiologique anti-bactérien :
a- l’enseignement de l’hygiène buccale et motivation :
Enseigner l’hygiène signifie le contrôle de l’indice de plaque bactérien, sinon aucun traitement aussi brillant qu’il soit ne peut réussir.
Pour le patient, le traitement parodontal représente généralement une nouvelle expérience dentaire différente de celle qu’il a connue précédemment car il va participer activement au processus de guérison, pour ça il est nécessaire qu’il comprenne :
- les buts du praticien.
- l’intérêt des procédés d’hygiène et leur utilisation.
- les effets qu’ils exigent avant et après le traitement pour conjurer les récidives.
b- le détartrage et surfaçage :
Il n’existe aucune forme de gingivite ou de parodontite dans laquelle la suppression des irritants locaux tel que la plaque et le tartre ne diminuent pas la vitesse de destruction, et de ce fait tend à prolonger l’usage de la denture.
c- l’extraction des dents perdues :
Le traitement parodontal n’est pas le sauvetage héroïque de quelques dents mobiles, l’état parodontal des dents à conserver importe plus que leur nombre, à ce stade en général peut être envisagé si l’indication est positive la contention à cour ou moyen terme des dents mobiles avec un ajustage occlusal partiel de ces dents, cette opération facilite d’ailleurs la suite des traitement locaux :
- l’irradication systématique de tous les pièges à plaque par le traitement des caries.
- la correction des obturations défectueuses, dépose de couronnes ou de bridges ou de prothèses nocives pour le parodonte.
Le traitement étiologique fonctionnel :
C’est l’ensemble des manœuvres thérapeutiques ayant pour but de supprimer les dysharmonies inter dentaires et intermaxillaires qui sont des sources de trauma occlusal ce traitement comprend
a- la correction orthodontique :
En présence de mal position ou de migration dentaire, il est nécessaire de replacer les dents dans leur axe de fonction, dés que l’inflammation septique à été réduite par le volet thérapeutique précédent, ces traitement augmentent la longévité des dents dont le soutient osseux à été réduit par la maladie.
b- l’ajustement occlusal :
Il doit s’effectuer en relation centré (port du plan de libération occlusale s’il y à indication) dans la statique et la dynamique mandibulaire, il réduit les contacts prématurés et les interférences occlusales pour aboutir à un nombre de points ou de surfaces de contact maximum entre les arcades, il permet aussi de répartir équitablement les forces occlusales.
c- la thérapeutique prothétique de remplacement et de contention à moyen terme :
Elle est indiquée lorsque :
- on reste en présence d’un secteur édenté partiel.
- en présence d’une diminution de la dimension verticale.
- les lésions sont très avancées.
- le trauma occlusal ne peut être éliminer complètement par ajustement occlusal.
Ce traitement fonctionnel déployé représente une partie importante du traitement étiologique, il marque la fin des thérapeutiques initiales.
Le trauma occlusal doit être supprimé car il gène la cicatrisation dans le parodonte, et réduit les possibilités de ré attaches spontanés et ultérieures, c’est pourquoi son élimination doit être entreprise avant le traitement chirurgical.
Très souvent et s’il est indiqué, le traitement général pourra débuter à ce stade puisqu’il doit tendre à améliorer les conditions circulatoires trophiques donc à augmenter la résistance des tissus.
Le traitement symptomatique :
a- le traitement chirurgical :
L’ensemble des traitements étiologiques réalisés laissant persister des séquelles et des pertes de substances résultant de la maladie, les unes intéressent les tissus durs, et ce sont les poches parodontales avec une lyse osseuse horizontale ou verticale.
Les autres intéressent les tissus moues ainsi que le manque de gencive attachée, les cratères, les brides et les freins.
Le traitement de ces séquelles et la perte de substances fait appel à la chirurgie, il vise à supprimer radicalement les poches et à recréer une morphologie normale favorable à l’exercice d’une hygiène rigoureuse.
Cette chirurgie correctrice et plastique doit respecter deux éléments fondamentaux : la chirurgie gingivale et la chirurgie muquo-gingivale (qui peut comprendre la chirurgie osseuse).
La chirurgie gingivale :
L’objectif principal c’est l’élimination de la poche, si les poches persistent l’effet bénéfique des traitements étiologiques est compromit, les poches peuvent intéresser :
- les tissus moues : il s’agit de fausses poches, il y à deux techniques chirurgicales
. la gingivectomie.
. la gingivoplastie.
- les tissus moues et l’os : selon que la poche est
. suppra osseuse : on fait un curettage profond si les poches sont inférieures à 4.2 mm.
. si elle est généralisée et profonde avec un dépassement de la ligne muquo-gingivale on aura recourt à un lambeau et d’une chirurgie de l’os.
La chirurgie muquo-gingivale :
La ligne muquo-gingivale sépare la gencive attachée de la muqueuse alvéolaire, c’est un repère quant au pronostic des lésions profondes, c’est aussi une frontière entre la chirurgie gingivale et muquo-gingivale.
Les procédés inclues dans ce chapitres représentent les phases les plus modérés de la chirurgie parodontale, elle est indiquée en cas de :
- la profondeur des poches dépasse la ligne muquo-gingivale.
- il existe des tensions fibreuses ou musculaires (brides et freins).
- le vestibule est bref.
- la hauteur de la gencive attachée est insuffisante.
- la surface radiculaire est exposée par des récessions gingivales.
A toutes ces indications répondent dans l’ordre 5 grands types d’interventions :
- les déplacements de lambeaux horizontaux et verticaux.
- les vestibuloplasties.
- les freinectomies.
- les greffes gingivales.
Le traitement symptomatique de la mobilité résiduelle :
Après avoir accomplie le traitement étiologique (anti-bactérien et fonctionnel) et réduit les poches parodontales, on supprime les brides agressives et on recréer une bande de gencive attachée protectrice par les procédés symptomatiques et la chirurgie.
Certaines dents ou groupes de dents sont mobiles et réclament une contention pour assurer la fonction soit par contention à court ou moyen terme ou une contention à long terme sous une occlusion contrôlée.
La phase de ré évaluation et de maintenance :
Elle comprend tous les procédés utilisés et connus pour maintenir la santé parodontale acquise, en particulier :
- les visites de contrôle tous les 3 mois.
- le contrôle des indices de plaques : indice de Green et Vermillon.
- le contrôle des indices d’inflammation : indice de Loe et Silness.
- le contrôle du parodonte et de l’état dentaire.
- le contrôle de l’occlusion.
- un contrôle radiologique une fois par ans.
Conclusion :
L’examen clinique est un acte essentiel et complexe au quel il faut savoir consacrer temps et rigueur, le plan de traitement ne peut s’établir qu’auprès cette phase capitale.
On traitera d’abord les étiologies, ainsi que les symptômes résiduelles de la maladie, dans tous les cas la fragilité de la guérison obtenue en fonction des causes multiples d’agression auquel est soumit un parodonte doit obliger le praticien à :
- une surveillance étroite du patient parodonto-conscient.
- une qualité de soin qui bénie toutes les irritations locales directes ou indirectes que le praticien ne doit pas induire.
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