EXTRACTIONS DENTAIRES ET KYSTES D’ORIGINE DENTAIRE

Dans ce chapitre sont regroupées les extractions d’une ou plusieurs dents pour raison infectieuses ou pour malposition (dents de sagesse).

Sont évoqués également les kystes de la mandibule et du maxillaire supérieur d’origine dentaire.

A. LES EXTRACTIONS DENTAIRES :

L’indication sera soit portée par votre chirurgie dentiste soit par votre stomatologue après consultation et bilan radiographique.

La Consultation :

Au cabinet, un interrogatoire soigneux consignera les épisodes infectieux connus, et en recherchera les causes possibles ainsi qu’un terrain favorisant. Il notera par ailleurs les pathologies générales concomitantes ( ex insuffisance cardiaque, rénale etc…), les interventions chirurgicales avec mise en place de matériaux prothétique ( ex valves cardiaques) dont la connaissance modifiera la prise en charge pré et post opératoire tant du point de vue chirurgical que médical.

L’examen clinique :

Décrit préalablement (cf. chapitre " Pathologies de la muqueuse buccale "), il sera plus particulièrement axée sur la dentition.

Les examens radiologiques

De façon générale, le " panoramique dentaire " et les éventuels clichés plus ciblés tels que ceux dits " rétro alvéolaires " (permettant la visualisation d’une ou de plusieurs dents) suffiront à établir le diagnostic de foyer infectieux dentaires.

> Au terme de cette consultation, la décision d’extraction est prise de commun accord et programmée.

L’ACTE CHIRURGICAL :

Il est plus souvent effectué sous Anesthésie Générale lorsqu’il s’agit d’extractions dentaires multiples. C’est le terrain pathologique du patient qui en conditionne les modalités de prise en charge.

Ainsi :

1. Chez le patient INDEMNE de pathologies prédisposant à la surinfection bactérienne et/ou de troubles de la coagulation :

L’hospitalisation est de courte durée : 1 à 2 jours

Les antibiotiques sont prescrits à la sortie

Des bains de bouche sont à effectuer pendant environ 7 à 10 jours toutes les heures

Les fils de sutures en bouche se résorbent tout seuls

L’arrêt de travail est sous la dépendance de l’importance du geste chirurgical et de l’activité du patient.

2. Chez les patients porteurs d’une CARDIOPATHIE (pathologies des valves ou greffés cardiaques) ou avant intervention sur le cœur.

Un traitement antibiotique (selon un protocole national) est obligatoire. Par ailleurs, il est parfois nécessaire de modifier l’éventuel traitement anticoagulant

Le délai d’hospitalisation et les soins post opératoires sont identique à ceux des patients indemnes de pathologies

3. Chez les patients porteurs de TROUBLES DE LA COAGULATION :

Regroupant les troubles acquis par un traitement anticoagulant (héparine, anti vitamine K ou aspirine) et ceux dits constitutionnels par déficit congénital en facteurs de coagulation (par exemple l’hémophilie), ils doivent bénéficier d’une prise en charge particulière.

Les premiers (traitement anticoagulant) doivent faire l’objet soit d’un arrêt transitoire du traitement lorsque cela est possible soit bénéficier d’une modification transitoire du traitement. La durée d’hospitalisation est sensiblement égale à celle d’un patient indemne de traitement anticoagulant.

Les seconds (troubles constitutionnels) sont l’objet d’une consultation spécialisée avant, pendant et après l’intervention et entrent dans un protocole de prise en charge particulier.

La conséquence pratique sera une éventuelle hospitalisation plus LONGUE ainsi qu’un traitement médicamenteux spécifique administré soit par voie orale soit par voie intra veineuse (perfusion).

4. Chez les patients ayant eu des RAYONS au niveau de la FACE et du COU :

Rappelons que toute dent potentiellement ou réellement infectée doit être traitée ou extraite AVANT la radiothérapie. Il est cependant possible que des soins dentaires, ou des extractions, soient nécessaire après la radiothérapie.

Si les soins locaux, bien connus des patients porteur de ce type de terrain, sont nécessaire et ont été abordés (cf. chapitre " Pathologie tumorale "), tout geste chirurgical portant sur un os radiothérapie (et donc peu apte à se défendre contre l’infection) doit être effectué avec la plus grande circonspection ou, pour le moins, en s’entourant des plus grande précautions.

La conséquence pratique pour les patients nécessitant une extraction dentaire sera une hospitalisation plus LONGUE associée à une couverture antibiotique ciblée et incisive.

A l’occasion de cette hospitalisation les consignes d’hygiène buccale seront renouvelées et le suivi post opératoire serré.

B. AVULSIONS DES DENTS DE SAGESSE

Intervention chirurgicale "banalisée", l’extraction chirurgicale des dents de sagesse reste une opération comportant des risques potentiels.

Nous détaillerons succinctement les indications des extractions puis les méthodes chirurgicales permettant de l’effectuer.

Les indications

Rarement indiquée avant l’age de 12 ans en raison de l’absence de minéralisation de la dent la précédant sur l’arcade (2ème molaire), les dents de sagesse (3ème molaire) peuvent relever d’une indication d’extraction dans de nombreux cas dont voici sommairement, et de façon non exhaustive, les principales :

Compléter un traitement orthodontique

Prévenir une éruption pathologique qui perturberait le bon agencement des autres dents ou qui serait impossible

Empêcher les accidents infectieux à répétition qui surviennent lors de l’éruption

L’anesthésie

Elle est de deux types :

Soit Anesthésie LOCALE (AL): sur le fauteuil dentaire, on procède généralement par l’ablation de 2 dents en 1 séance (généralement celles du même coté), puis des 2 autres lors d’une autre séance pour des raisons de pénibilité à subir l’acte chirurgical. Le retour à domicile est immédiat.

Soit Anesthésie GENERALE (AG): au bloc opératoire, l’ablation des 4 dents est effectuée dans le même temps opératoire. La sortie de l’hôpital a lieu soit le jour même (chirurgie ambulatoire) et est alors conditionnée par différents facteurs (proximité du lieu d’habitation et accompagnement), soit différée au lendemain de l’intervention.

La méthode d’avulsion (sur dent non encore sortie)

Elles ne diffèrent en RIEN qu’elle se déroule sous AL ou AG. Dans les deux cas une incision est pratiquée en arrière de la 2ème molaire sur 1 à 1,5 cm et un décollement de la gencive est effectué sur la dent précédant la zone d’extraction.

L’extraction dentaire elle-même est effectuée généralement après dégagement de l’os au moteur et éventuelle section de la dent en plusieurs morceaux afin de la retirer aisément.

La dent étant extraite, une fermeture de la muqueuse est effectuée avec du fil résorbable.

Les suites opératoires :

Elles sont généralement simples avec parfois quelques saignements peu abondants et une douleur habituellement maîtrisée par les antalgiques prescrits à la sortie.

Une application de glace est impérative pour diminuer le phénomène inflammatoire post-opératoire et la classique " chique de hamster ", l’œdème se majorant de façon habituelle jusqu’au 3ème jour post-opératoire pour ensuite diminuer.

L’alimentation doit être froide pendant les 48 premières heures, en évitant toute alimentation solide pouvant entraîner des douleurs à la mastication.

Les soins de bouche doivent être débutés dés le lendemain de l’intervention selon les modalités prescrites.

L’arrêt de travail est d’environ 3 à 5 jours.

Il n’y a pas d’ablation de fil, ces derniers étant résorbables.

Un traitement antibiotique est le plus souvent conduit pendant les 5 à 10 jours suivant l’intervention.

Les éventuelles complications :

Le saignement : quelquefois différé de quelques jours (3 à 4), il peut être stoppé dans un premier temps par une compression que l’on effectuera en mordant une compresse au niveau de la zone de saignement pendant environ 5 minutes. Si cela ne suffit pas une consultation s’impose.

L’infection : caractérisée par une issue de pus au niveau de la cavité d’extraction accompagnée d’une inflammation douloureuse. Elle nécessite de façon générale une réintervention chirurgicale afin de réouvrir la muqueuse pour laver la cavité.

L’atteinte nerveuse : peut concerner :

Le nerf mandibulaire (cf. chapitre Anatomie) avec diminution de la sensibilité de la lèvre inférieure du coté atteint ainsi que des dents de l’arcade correspondante.

Le nerf lingual (cf. chapitre Anatomie) avec baisse de la sensibilité tactile de langue du coté atteint.

SACHEZ QUE : Ces atteintes nerveuses peuvent résulter d’un aléa de l’acte chirurgical ou être parfois prévisibles. Elles sont de toute manière signalées au patient par le praticien avant intervention

Elles demeurent heureusement rares.

Leur étendue peut aller de la simple contusion nerveuse avec récupération progressive sur quelques semaines, à la section complète.

C. KYSTES D’ORIGINE DENTAIRE :

Les Kystes sont des structures limitées dans l’espace, généralement de forme arrondie ou ovalaire et dont la caractéristique principale est de présenter un contenu de nature différent du tissu qui l’entoure (en l’occurrence l’os).

Nous n’évoquerons dans ce chapitre que ceux d’origine DENTAIRE.

Ces kystes sont, pour simplifier, soit d’origine INFECTIEUSE soit émanant de la PROLIFERATION de structures anatomiques participant à la formation de l’organe dentaire.

Les kystes d’origine INFECTIEUSE :

Comme nous l’avons vu précédemment (cf. La Carie), toute infection de l’organe dentaire peut être à l’origine d’une infection osseuse généralement localisée au niveau de la racine des dents.

Cette infection localisée, le plus souvent circonscrite, est visible sur les radiographies et constitue, nous l’avons vu , le granulome apical. Il s’agit d’un kyste de petite taille puisque par définition et convention il mesure moins de 5 mm. Au delà de cette limite on parle de kyste apical. Tout deux constituent des foyers infectieux latents.

Ne différant que par la taille, ils doivent faire l’objet d’un traitement initial concernant la dent elle-même (et effectué par votre dentiste) associé à une éradication de ce foyer infectieux osseux latent.

En l’absence de ce traitement l’évolution peut ce faire vers :

1. La reprise d’une infection localisée ou à distance

2. La progression de la destruction osseuse par le kyste.

> Granulome apical > Kyste radiculo – dentaire

L’intervention chirurgicale se résume à ( très schématique) :

Une incision de la muqueuse buccale.

Une mise à nue du kyste et de la racine dentaire en cause.

L’ablation du kyste et son envoi au laboratoire pour analyse microscopique

La section et l’ablation de la racine en cause.

NOTA : Le temps d’intervention ainsi que la durée de l’arrêt de travail sont variables et découlent directement de l’importance du ou des kystes.

Les kystes d’origine NON INFECTIEUSE :

Contrairement au groupe précédemment décrit, les kystes dentaires d’origine non infectieuse trouvent leur origine dans la prolifération anormale d’un tissu généralement constitutif de l’organe dentaire.

Leur origine étant aussi variée que le cément (organe de fabrication de l’émail), la lame dentaire etc. , leurs variétés n’est affaire que de spécialiste.

Leur découverte, le plus souvent fortuite, au décours par exemple d’une radiographie pour une autre pathologie, montre qu’ils sont souvent asymptomatiques. Il arrive cependant qu’un épisode de surinfection ou d’atteinte nerveuse (nerf mandibulaire par exemple) voire de fracture osseuse en soit le révélateur.

Quoi qu’il en soit, et pour résumer, la grande majorité de ces kystes sont d’origine bénigne mais nécessitent une surveillance rapprochée par votre chirurgien dentiste ou votre stomatologue afin de poser l’indication d’une intervention chirurgicale.

Car, en définitive, c’est l’examen au microscope qui donnera le diagnostic de certitude.

Kyste dentaire d’origine non infectieuse